Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Голубева Татьяна Александровна

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НЕ ПОЛУЧЕННЫХ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ НЕТРУДОСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА СУММ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
1.  		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица,
осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес фактического
проживания	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Дата рождения |
Место рождения |
Срок действия документа (при наличии) |
2. Представитель (при наличии)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес фактического
проживания	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия документа (при наличии) |

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи | | Срок действия |
Кем выдан |
3. Прошу выплатить начисленную сумму компенсационной выплаты, оставшуюся не полученной в связи со смертью

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина, за которым
осуществлялся уход)
Прошу доставить неполученную сумму компенсационной выплаты через
(нужное отметить и заполнить):
| организацию почтовой связи по адресу:
	;
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты)
| кредитную организацию |
(полное наименование кредитной организации)
на счет №  	;
(номер счета получателя)
| иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии |
(полное наименование иной
организации)

по адресу  
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты)
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора
гражданина):
а) | | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
	,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

| на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
	,
(адрес электронной почты)
| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)
	.
(абонентский номер)
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина
(его представителя)

Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)